医療、医院、病院、福祉、歯科医院、研修、の専門家 / 一緒に地域医療に貢献しませんか?病院、医院、歯科医院、介護、福祉のエキスパート

中島慶八郎氏の医療ブッタ斬り

過去のコラム

  • 第43回
    保険制度を維持する為に

    我が国の高齢化率(総人口の中で65才以上の占める割合)が平成27年についに26%と、4分の1を超えた。2025年には30%と予想され、健康保険、介護保険共に利用者の増加が予想される。この制度を維持する為には財源をどのように確保するか?が重要である。消費税10%が延期され、ますます不安が増大している。

    7月14日に開催された第96回社会保障審議会医療保険部会でも各団体から要望よりも財源に対する不安の声が多く聞かれた。

    制度を維持するためには次の4点が考えられる。
    1.報酬を下げる
    2.条件を厳しくする
    3.保険の対象から外す
    4.患者、利用者の自己負担を増やす
    であろう。

    I 健康保険
    1.報酬を下げる
    個々の点数の引き下げもあるが、1点10円を9円にするという大胆な説もある。

    2.条件を厳しくする
    難病指定、障害者指定の条件を厳しくする。
    他職種と連携しないと取れない報酬が増える。
    主治医の紹介状なしでは急性期病院にはかかれない。
    生活習慣病は包括化にする。

    3.保険の対象外とする
    再生医療、先進医療。
    抗がん剤等の高価な報酬は対象外とする。すなわち、混合診療を認めることになる。

    4.患者の自己負担の拡大
    75歳以上の後期高齢者の2割負担。
    高額医療費の限度額を引き上げる。

    II 介護保険
    1.報酬を引き下げる
    介護度1,2,3,4,5の限度額の引き下げ?

    2.条件を厳しくする
    介護認定を厳しくする

    3.保険対象外とする
    本来、介護保険は混合介護であるが、福祉用具等の利用が対象から外れ、全額自己負担となる可能性がある。

    4.利用者の自己負担のUP
    保険料を現在の40歳からを、20歳から徴収する。

    等々が考えられ、現実に検討されている。
    制度を維持するためには出来ることは何でもやるという国の基本姿勢が見えてきている。

  • 第42回
    新・専門医制度について(その2)

    第39回のコラムにてご案内いたしました新専門医制度は平成29年4月より実施したいという国の方向に対し、6月7日の夕刻、日本医師会・病院4団体が合同で記者会見を開き、この新専門医制度は課題が多いので拙速に実施すべきではないことを表明し、国を索制しました。

    大きな一因としてあげている理由は

    専門医としての症例を取るためには都会の大病院でなければとれないので医師がますます都会に集中し、医療の現場が混乱し、国民に迷惑をかけることである。

    6月9日に開催された第46回社会保障協議会医療部会では日本医師会、全自病等の反対で結論が出ず結局「専門医養成の在り方に関する検討会」を創設し、そこで検討することになった。

    研修場所、カリキュラムの在り方、従来の認定医との関係等々を考えると平成29年度実施は不可能だと考えられる。

    更には基本領域19科(その1を参照のこと)は本当にそれでよいのか?
    決め方が不透明であると指摘されている。

    「専門医」とは?というそもそも論からはじめなければならないだろう。
    厚労省の局長クラス等の人事異動や、日本医師会等々の新体制が定まるまでは医療・介護共に大きな動きはないと思われる。

  • 第41回
    登録販売者の業務拡大

    登録販売者とは、2009年より施行された改正薬事法によって創設された、それまでは薬剤師にのみ許されていた一般用医薬品の一部販売が可能な職である。

    一般用医薬品は、その副作用の重度・軽度の視点から第一類、第二類、第三類と3つに区分されている。処方箋薬とこの第一類は薬剤師の範囲であるが、第二類と第三類は登録販売者が販売できることとなった。その登録販売者になるには国家試験(実際には都道府県が代行する)に合格しなければならない。

    受験には、学歴・年齢・実務経験は不問だが、合格後2年間の実務経験を必要とする。薬局は薬剤師または薬剤師+登録販売者の体制が必要である。しかし、いわゆるドラッグストアの中には店舗販売業者の許可のみを受得して登録販売者のみを配置し、一般用医薬品第二類、第三類、その他医薬部外品、健康食品等々の販売を行っている所と、薬局として薬剤師+登録販売者の体制を取っている所とに二分されている。

    今、問題になっているのは薬局は薬剤師不在の時には原則、店を閉めなくてはならないが、在宅服薬指導に出かけた時、登録販売者がいれば店を閉めなくても第二類、第三類等々は販売できるようにと国が方向性を打ち出したことである。これに対し日本薬剤師会は、「薬局であるならば薬剤師不在の時に登録販売者が販売できるということはおかしい。薬剤師がいなくても良いということになるではないか。」と反対している。

    確かに薬局としては薬剤師の存在は絶対的であるが、かかりつけ薬剤師が在宅や地域活動を求められている今日では、登録販売者をうまく活用することは薬局・薬剤師にとってもプラスではないだろうか?

    かかりつけ薬局、かかりつけ薬剤師の職務にもあるようにセルフメディケーションにどのようにかかわることが出来るかが問われているのである。政府の規制改革会議、健康と医療ワーキンググループの報告書や、3月17日に厚労省が発表した薬局に於ける一定の条件下の規制緩和はこれからの医薬品業界の在り方を示していると言える。

    登録販売者が誕生したことで、薬剤師の新しい職務が明確になってきたと捉えるべきではないだろうか?

  • 第40回
    保険薬局の指定について

    保険薬局は次の場合、届出許可が必要となる

    1)新設の場合

    2)6年ごとに更新を行う場合

    3)構造および内部施設を変更した場合
    この保険薬局指定については、平成28年3月31日付けで厚労省保険局医療課より各地方厚生局に対し、改めて通知が出されている。主題は保険医療機関との一体的構造に係る解釈が変更された。また、保険薬局が保険医療機関と一体的経営に当たらないことを確認することは従来通りである。今回の変更は平成28年10月1日より適用されるものである。(別表1参照

    1.従来、保険医療機関と隣接する場合、フェンスが必要であったが不要となる(別表2参照
    2.公道に面した保険医療機関と保険薬局の場合は現地の実態を踏まえ、地方社会保険医療協議会に相談して個別に判断される。また、保険医療機関所有の道路前の保険薬局も同様に個別の判断となる。
    3.保険医療機関と保険薬局とが双方を自由に出入りできる構造は認められない。(別表3参照
    4.その他
    イ.同一ビルの場合 雑居ビルの階段・エレベーターは公道と認められるが、保険医療機関と保険薬局のみのビルは公道とはならない。
    ロ.患者のプライバシー保護 薬剤師が、患者に対応して健康相談に応じる時、患者のプライバシーをどのように保護するか。各相談室があれば良いと思われるが、そのほかにより良い個人情報保護の方法を検討する必要がある。
    ハ.地域活動 かかりつけ薬局として評価される場合、地域活動をどのようにするか?
    a.在宅
    b.健康相談会等を開催する
    c.地域ケア会議に参加する
    d.様々な健康フェアに展示、プレゼンを行う

    4)その他は、今回の通達とは直接的には関係がないが、平成28年5月時点でかかりつけ薬局として問題になっている点、特に地方厚生局によって運用が異なる恐れがあるものを記した。

  • 第39回
    新・専門医制度について

    我が国の医師は、医師国家試験に合格すれば麻酔科医(一定の研修が義務付けられている)を除いては何科でも標榜できる。

    しかし、医学が進歩するにつれて医学教育の在り方にも臓器別、疾患別の専門教育がおこなわれるようになった。

    そこで医学会は各々の学会に於いて認定制度を設定し、認定医として標榜するようになった。しかし、これは学会が独自に認定したものであって麻酔科医のような標準的な教育がなされた訳ではない。認定医と専門医とは何処が異なるのか?という論点はあるが、それはさておき、いずれにしても共通の認定制度であるべきである。

    そこで社団法人「日本専門医評価・認定機構」が設立されたが、その機能が十分に発揮されず平成26年5月に解散し、改めて一般財団法人「日本専門医機構」として設立され、これには各種医療に携わる団体が参加して動き始めた。

    まず、専門医としての基本領域は下記の19と示された。
    すなわち

    1)内科
    2)小児科
    3)皮膚科
    4)精神科
    5)外科
    6)整形外科
    7)産婦人科
    8)眼科
    9)耳鼻科
    10)泌尿器科
    11)脳神経外科
    12)放射線科
    13)麻酔科
    14)病理
    15)臨床検査
    16)救急
    17)形成外科
    18)リハビリテーション
    19)総合診療科

    これ以外の科、例えば、脳神経内科、循環器内科等々の専門医はどうなるのだろうか?

    すべての専門医は医学部の卒後後期研修終了後にこの専門教育を受けて専門科を標榜出来ることになる。従来の認定医は一定の条件をクリアすれば、専門医として標榜できるようである。

    これらの研修カリキュラム、研修場所等々、またどこまでを専門とするか、即ち疾患別にはどうなるのか?はこれからの議論になるが、要は勝手に専門を標榜できなくなるので患者にとっては分かりやすい状況になることは間違いない。国はできるだけ早くこの制度を運用するべく後押ししているが、課題が多い問題である。

    地域包括ケアの中での、この専門医の位置づけはどうなるのか?目が離せなくなる。特に総合診療科が専門医として評価されたのは特筆すべきことと思われる。
    これらの動きは分かり次第、ご案内いたします。

  • 第38回
    医療と福祉の連携

    2025年、2030年の超高齢社会を迎えるに当たって医療と福祉の連携は重要な課題となってきた。高齢者の増加に伴い、医療費は年1兆円増加していくと言われている。
    このままでは医療保険と介護保険の制度の維持が困難となるため、それぞれ以下の通り検討されている。

    ■医療保険を維持するために
    1. 保険料のUP↑
    2. 収入による自己負担率のUP↑
    3. 医療保険の対象を縮小する
    4. 高額医療費の限度額を引き上げる
    5. セルフメディケーションを促進することで、疾病予防と多科受診を抑制する
    6. 一部、混合診療を認める。(生活習慣病は包括化?)
    7. 薬価は毎年改正する

    ■介護保険を維持するために
    1. 介護保険料徴収開始年齢を引き下げる。(現在は40歳からだが、20歳からにする)
    2. 原則1割負担だが、収入に応じて2割負担となる。
    3. 要支援1、2を介護保険対象外とする。

    ■医療保険と介護保険の保険制度の共通化が必要。共通化を計るために
    1. 収入の基準を同じにする
    2. 混合診療、混合介護を認める
    3. 自己負担率を統一する

    以上を、医療保険と介護保険の別表1に記したので参照されたい。

    医療と福祉の連携

    そこで国は医療と福祉を連携させるために地域包括ケア支援センターを人口1万人あたり1か所作ることを計画してほしいと思う。このセンターが主治医と福祉が連携する拠点になるだろう。

    そしてこのケア支援センターを通さないと地域包括ケア病棟、すなわち病院にかかれなくなる方針である。

    従来の医療のフリーアクセスから人口1万人あたりの市町村単位の医療と介護が包括されていくのである。

    医療費、介護費間の効率化、医療と福祉の連携によって患者・利用者がチームで支えられ、医療から介護へと柔軟に対応されるとようにしたい。(別表2を参照)

    医療と福祉の連携

    要は医療のフリーアクセスの時代に終わりを告げるということである。

    問題は多々あるが、総合的に見ると健康保険制度、介護保険制度を最低限維持していくためにはやむを得ない方向であると思われる。

  • 第37回
    処方権と調剤権

    処方権とは、処方せんを書く権利のことを言います。我が国では、医師・歯科医師・獣医師がその権利を有しています。米国では制限付きではあるが、10以上の職種が処方権を有しており、薬剤師も権利を有する職種の一つである。

    我が国では、いわゆる特定看護師が医師の包括的指示のもとで一部の処方権を付与する方向で検討中である。要は、処方権は医師と称する人たちの独占的職務となっている。では、調剤権とはなにか?薬剤師法第一条に「薬剤師は調剤、医薬品の供給、その他の薬事衛生を司る事によって公衆衛生の向上及び、増進に寄与しもって、国民の健康な生活を確保するものである」とあり、そして第十条に調剤権として「薬剤師でないものは販売又は投与の目的で調剤をしてはならない」とあります。しかし、但し書きがあり、医師または歯科医師が医師法第二十二条 歯科医師法第二十一条において自己の処方せんにより自ら調剤する時はこの限りではないと記されています。

    それは、具体的にはどのような場合なのか?
    (1)暗示的効果を期待する場合
    (2)処方せん交付が患者に不安を与え、その疾病の治療を困難にさせる場合
    (3)疾病の短時間毎の変化に促進して薬剤を投与する必要がある場合
    (4)診療または治療法が決定していない場合
    (5)治療上の応急処置として薬剤を投与する場合
    (6)安静を必要とする患者以外に処方された薬剤受け取りに行くことが出来る者がいない場合
    (7)覚せい剤を投与する場合
    (8)薬剤師が乗りこんでいない船舶内で薬剤を投与する場合

    以上の但し書きが拡大利用されて、1951年に医師法・歯科医師薬事法が改正され、医薬分業を認めながら、なかなか普及しなかったのであります。

    2011年現在、処方せん発行率は75%を超えて、漸く薬剤師の調剤権が認められて来たはずであるが・・・実態はどうか?

    イ.薬剤師が薬の説明のみに走り、患者の生活を視点に入れた説明をしていない
    ロ.極端に言えば、薬の説明さえしていない
    ハ.薬局が大型化、チェーン化して、スーパーやコンビニとの区分が市民にとってわかりづらくなっている
    例外事項(6)の患者の安静時云々は、まさしく在宅服薬指導の根幹になるのだが、これを実行しないと患者が医師からの調剤を望むようになり、医薬分業に逆行する恐れがある。

    最後に、調剤とは何かと、今一度検討する必要がある。
    A.ピッキングは調剤なのか?
    B.後発品の選択は調剤ではないか?

    薬剤師は他職種とも連携を取り、薬のプロを基本としつつ国民の健康に資する働きが求められている。

  • 第36回
    医療法の一部改正

    平成27年9月に改正医療法が国会を通り、2年以内に実施されることとなった。
    キーワードは医療法人の公益法人化である。本来、医療は営利を追求しないことになっているが、例えば10億を投資して病院を建てたとする。その後、50億の病院に成長した場合、そこで廃業すれば40億の利益が出たことになるので結局は利益追求ではないか?との議論がなされた。

    そこで国は医療法人を一般社団法人に、またそれを公益法人として、最終的には上記の例えの場合、50億の病院となっても投資した10億しか戻らないことにしたのである。8,000軒と言われる病院の70%、5,600軒が民間病院である。恐らく当初は200床以上の病院の公益法人化を進めるのではないか、軒数にして2,500~3,000軒と思われる。前記の場合、病院をまったく廃業すれば40億は国が取り上げることになる。こうして医療は営利を追求していないと説明することが可能となる。2番目は病院のグループ化で、しかもグループの公益法人化である。

    これは地域包括のシステムの中に病院を位置付けるものであって、医師等の医療職の偏在をなくしたり専門家を進めたり、要は地域医療の効率化を計り、その上営利を追求しないものである。

    このグループ化は容易ではないと思われるが、完成すれば病院の管理を内閣府すなわち国が行うこととなる。このことに意外に関心をもつ医療職が少ないのはなぜか?

    2030年の超高齢化社会にむけ、国は着々と医療の整備を行っている。

  • 第35回
    薬価

    医療費の中で、医薬品代は約9兆円(薬価ベース)と言われていて、ここ10年間、市場は横ばいである。高薬価の新薬が出ても、2年ごとに行われる薬価の引き下げ及び、後発品使用の普及によるものと思われる。

    薬価改定率(薬剤費ベース)

    薬価とは、健康保険上、医師の処方する医薬品の価格のことであり、公定価格で全国一律である。薬価は公定価格ではあるが、医療機関が購入する時は自由価格であるから、当然薬価と購入価の差が出る。これが、薬価差であり、2年で一度、薬価改定時にこの差額分が値引きされるのである。現在、薬価収載は約18,000品目と言われているが、結局企業にとっては薬価がつくのとつかないのとでは、その薬が医療現場で使用されるか、されないのか分かれ道となるので、薬価収載に力を入れているのである。
    一般的に患者数が多い疾患に対する医薬品の薬価は低く設定される(市場が大であるから・・・と、公費の節約のためとの2点がある)患者数が少ないと、企業が創薬に力を入れない懸念があるので、いわゆるオーファンドラッグは高薬価となる。
    製薬企業は医薬品の開発に治験を含めて長い期間(20~25年)と、莫大な費用を投入しているから、高い薬価を期待し、又多量に売れることを期待している。
    先ずは、薬価収載品となって市場に参入し、そして適応疾患を拡大して市場の浸透を計るのが、常道である。
    医薬品には
    1. その疾病に今まで薬がなかった場合
    2. 今まで薬はあったが、それより効能、または副作用が少なくなった場合
    3. 同じ目的だが、作用機序が異なる場合
    4. 同じ成分だが構造式を少し変化させた場合(この場合は効能が類似する場合とまったく別の効能になる場合がある)

    以上の(1)~(4)で薬価のつけ方が(1)>(4)で異なってくる。
    また、同じ成分Aでも
    注射薬 > 内服 > 外用 と、薬価が異なる。

    一方で医療機関が、医薬品卸から購入するとき、消費税5%を外税にして、購入しているが、レセプト請求は外税にして請求していない。それは薬価に消費税が反映されているからであるが、そこは不透明で、たとえば平成24年4月に薬価が6%ダウンしたが、消費税分はどのようだったかは明確な説明はありませんでした。平成26年4月に消費税8%、平成27年10月に10%になる時、薬価を含めた診療報酬での消費税の扱いを今より明確にすべきではないだろうか?

  • 第34回
    患者様の信頼を得るためには

    患者様が薬局に来られる理由を考えてみましょう。
    イ.医療機関に近いから
    ロ.自宅に近いから
    ハ.勤務先に近いから
    ニ.駅に近いから
    ホ.ついでにショッピングができるから
    ヘ.通りすがり
    などが考えられます。

    そして、初めて来局された方、いつもいらっしゃる方があります。いずれにしても患者様は病気を持っておられますので平常より神経質になっておられる可能性が高いです。
    なので、まずは明るい笑顔でお迎えしましょう!

    患者様が、医師からどのように説明されて処方箋を受け取られたのか?そして、その処方にご納得されているのか?をソフトにお尋ねしてみましょう。
    そして、ご納得されていない点、ご心配な点から薬の説明を始めましょう。

    近年では糖尿病や、高脂血症等の慢性疾患の患者様が大変多くなっています。生活習慣病といわれるように生活の在り方によってコントロールされる疾患です。生活は睡眠・栄養・運動・心の4大要素からなりたっています。

    この患者様は十分な睡眠をとれているのか?お食事はどのようにされているのか?運動不足ではないか?職場や家庭等でストレスをかかえていらっしゃらないか?等々を少しずつ聞き出し、軽いアドバイスが出来れば良いと思います。

    病気の先行きを心配される患者様も多くいらっしゃいます。
    また、副作用を心配されている患者様も多いです。病気については、かかりつけ医との連携をとって対処しましょう。副作用には暫々発生するが重大な事故にはならないものと、発生頻度は低いが起こると重大な結果につながるもの。という二つがあります。
    後者の説明はなかなか難しいです。

    患者様の性格もありますが、かかりつけ医と相談してどのように伝えたらよいかを考えましょう。すべての副作用を話してしまうと、かえって患者様の不安をあおってしまうことも考えられます。患者様のかかりつけ医と信頼関係を良好にしておくことは患者様が安心感を持たれることにつながります。

    最初に述べた、何故患者様が自分の薬局に来局されたか?という理由の中に、
    「この薬局・薬剤師は信頼出来てなんでも相談できるから。」
    という理由が付け加わると最高ですね。

    今、ひとつ重要な事は、薬剤師の出来ることを常日頃からPRしておくことです。
    たとえば、在宅の服薬指導や麻薬・介護関係の手続き、利用方法等々です。そういう地道な努力が、患者様が薬局に立ち寄ってくださるきっかけになります。

    薬剤師法に、「薬剤師は国民の健康に寄与する事」と記してあります!
    さあ今日から、改めてがんばりましょう!!

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